Le praticien réalise une césarienne sur une génisse qui, fatiguée par les efforts déployés pour tenter d’expulser son fœtus, peine à tenir debout. Il l’opère donc en position couchée et intervient dans le creux du flanc gauche.

L’opération se déroule tout à fait normalement. Il use de pinces hémostatiques métalliques, de type pince de Kocher, notamment lors de l’hémostase utérine (cotylédons).

Après la dernière suture cutanée, au moment de nettoyer et ranger le matériel, il constate qu’il lui manque une pince. Elle est cherchée sans succès dans la litière mais chacun est persuadé, compte tenu du contexte opératoire, qu’elle s’y trouve nécessairement et qu’elle sera évacuée avec le fumier. Pas d’inquiétude des acteurs.

Les suites opératoires ont été parfaitement normales.

Quelques mois plus tard, le même praticien est appelé chez l’éleveur à réaliser des diagnostics de gestation en série sur un lot de vaches par palpation utérine transrectale. Avec stupéfaction, il identifie parfaitement sur l’une des femelles - non gestante - une pince hémostatique en position intra-utérine. Il s’agit bien de la vache objet de la césarienne en question. La pince est supposée avoir joué un rôle de stérilet !

Le praticien réalise sur vache debout une césarienne avec abord par le creux du flanc gauche.

Le déroulement en est tout à fait normal.

En rangeant son matériel, le vétérinaire découvre qu’il lui manque une aiguille à suture utérine.

Elle n’est pas retrouvée dans l’environnement immédiat de l’animal.

Il décide de réopérer sur-le-champ l’animal (les sutures de la paroi sont défaites et l’abdomen est réexploré sans pour autant que l’aiguille ne soit retrouvée). Puis le flanc est à nouveau suturé.

Le vétérinaire et l’éleveur sont perplexes et inquiets.

L’aiguille n’a jamais été retrouvée.

Strictement aucune suite défavorable n’a été constatée.

• Il s’agit d’événements rares sinon exceptionnels.
• Deux événements voisins, deux praticiens différents…
• Aucune conséquence vitale ni même pathologique pour les animaux.

• Prévention possible:  l’hygiène du sommeil…  qui reste un leurre dans les conditions de la pratique réelle sur le terrain.
• L’inventaire régulier des instruments aux diverses étapes de l’intervention, notamment lors des sutures, est la solution théorique préventive. C’est une démarche généralement spontanée et plus ou moins consciente. Elle peut cependant se trouver altérée par de nombreux facteurs humains dans les conditions de la pratique sur le terrain…